La « Barack Care » adoptée : chance historique pour les Américains

La validation constitutionnelle, ce jeudi 28 juin 2012, du cœur du Patient Protection and Affordable Care Act – la fameuse loi « Obama Care » -, par la Cour Suprême des Etats-Unis, marque un tournant historique pour la santé de millions d’Américains et constitue une importante victoire politique pour le Président Obama. Mais il s’agit d’encore plus que cela…

 

Le « bond en avant » sanitaire d’Obama

Depuis 2 ans, une véritable guerre de tranchées politico-juridique s’était  déclenchée entre démocrates et républicains, quant à l’adoption de cette loi visant à obliger chaque Américain à prendre une assurance santé, même minimale, et à imposer aux Etats d’étendre individuellement le système Medicaid, y compris aux plus démunis. Au-delà des multiples aspects techniques d’un texte législatif comportant 2700 pages, il s’agissait d’un véritable combat sur une valeur centrale pour les Américains, celle de la responsabilité individuelle. Vue d’Europe, et particulièrement de France, où le système de santé est essentiellement basé sur un principe de solidarité collective et de justice redistributive, la situation sanitaire des Etats-Unis paraissait incompréhensible. Et inacceptable.

Les technologies médicales et scientifiques de pointe présentes dans les grands hôpitaux américains côtoyaient (et côtoient encore) une misère radicale et une absence d’accès aux soins, que n’ont rien à lui envier les pays aux indices de développement humain les plus bas, comme la République Démocratique du Congo, la Centrafrique, le Niger ou l’Afghanistan. Dans un pays où 32 millions d’Américains sont encore dépourvus de toute protection sociale, les taux de mortalité infantile (indice généralement corrélé à l’état sanitaire d’un pays) du Bronx étaient considérés, par exemple, comme équivalents à ceux de l’Ouganda… Le courage d’Obama de s’attaquer à cet enjeu, et gagner un combat politique mobilisant des valeurs ancrées puissamment dans la conscience collective américaine, est vraiment à souligner. Dans cette lutte contre l’inégalité sanitaire, aux conséquences sociétales et économiques si désastreuses, la solidarité a fini par l’emporter sur la seule responsabilité individuelle, défendue farouchement, et égoïstement, par les républicains.

Le verdict de la Cour Suprême : l’intérêt supérieur comme sens du devoir ?

La Cour Suprême des Etats-Unis, composée de 9 juges, a donc tranché de justesse, ce jeudi 28 juin 2012, en faveur des démocrates (5 voix contre 4). avait donc  à répondre à plusieurs points cruciaux qui constituaient le cadre juridique mais aussi politique du Patient Protection and Affordable Care Act.

Tout d’abord, le Congrès américain avait-il le pouvoir constitutionnel d’imposer que chaque américain doive adhérer à une assurance de santé, sous peine de se voir infliger une sanction financière? A cette question sur la provision d’une « couverture santé minimale » pour chacun, la Cour Suprême a répondu positivement. Une réponse contraire aurait en fait mutilé et fragilisé considérablement l’ambitieux projet de Barack Obama . Le deuxième point crucial était ce que devenait le texte dès lors qu’une réponse négative aurait été faite au premier point (la question ne se pose finalement – et heureusement – pas). Le troisième élément, sur lequel Barack Obama n’a obtenu qu’une réponse positive partielle, concernait l’expansion coercitive de Medicaid dans tous les Etats. En effet, la Cour n’a pas autorisé une autre disposition de la loi qui aurait permis l’élargissement de la couverture médicale aux plus démunis, soit 16 millions d’américains, répondant ainsi à la demande de 26 Etats républicains. L’Etat fédéral peut donc augmenter les fonds des Etats souhaitant participer à ce programme, mais ne peut pas retirer aux Etats refusant de l’appliquer l’argent dont ils bénéficiaient déjà dans le cadre de Medicaid. Enfin, cette nouvelle loi, censée être mis en œuvre dès 2014, ne devrait pas non plus être resoumise à la Cour Suprême pour des questions de validation constitutionnelle.

Au final, cette décision, dont le secret était un des mieux gardés de Washington, constitue pour le Président Obama une victoire politique indéniable. Victoire politique dans l’instant, à cinq mois des élections présidentielles, et qui confirme aussi bien sa ténacité que son sens de la stratégie. Mais surtout une victoire politique sur le long terme, car l’Histoire devrait retenir qu’il a été le premier Président des Etats-Unis à faire bouger aussi significativement les lignes du système sanitaire Outre-Atlantique, au bénéfice – en termes de santé publique – de plusieurs dizaines de millions de ses concitoyens.

Des leçons à prendre en Europe, et particulièrement en France…

            Si nos spécialistes (médicaux et économiques) prennent la mesure de l’adoption de l’ « Obama Care » aux Etats-Unis, cela devrait les inciter peut-être à un peu plus de courage politique et de vision décentrée des seuls enjeux économiques, sur ce que représentent réellement des priorités de santé publique et le devoir de les mettre en œuvre . Alors qu’un gouvernement démocrate américain se battait pour obtenir un accès aux soins, plus équitable et moins inégalitaire, au bénéfice de sa population,  nous avons vécu ces dernières années en France, une minutieuse tentative de déconstruction libérale de notre système de santé et d’assurance maladie. Il est certes imparfait et très probablement corrigible, mais il prône (prônait ?) avant tout une éthique de solidarité où chaque citoyen, y compris les personnes sans-papiers, pouvait y avoir accès, même partiellement. La pénurie organisée des hôpitaux publics et les nouvelles formes entrepreneuriales de gestion hospitalière (financières comme en ressources humaines) ont participé à cette récente déstabilisation.

Tout en admettant que les contextes sont très différents et que le système de soins français reste encore une belle vitrine des acquis du Conseil National de la Résistance, la tendance prise ces dernières années au nom de la rigueur budgétaire va paradoxalement à l’encontre de la démarche et des perspectives du combat mené par le Président Obama. Essentiellement économique, la « nouvelle » vision sanitaire hexagonale va surtout à l’encontre des fondations de notre modèle de société, où les principes fondamentaux de solidarité et d’équité dans l’accès aux soins sont préservés depuis bientôt 70 ans. Va-t’on savoir réagir à temps et sauver notre système de protection sociale, qualifié naguère de « meilleur système de santé au monde » ?

Une autre piste de réflexion, moins sanitaire que juridique, s’ouvre aussi pour nos institutions et tout particulièrement pour le Conseil Constitutionnel où, à la différence des Etats-Unis, siègent nos anciens Présidents de la République. Renforcé désormais dans ses pouvoirs, le Conseil Constitutionnel joue un rôle beaucoup plus actif et immédiat sur les lois adoptées par le gouvernement. Ne serait-il pas temps, comme l’a récemment suggéré Robert Badinter, de modifier la composition dudit Conseil, pour éviter la surenchère de conflits d’intérêt politiciens ? La décision favorable aux démocrates, rendue par la Cour Suprême, n’a pu l’être qu’avec la voix « pour » de son président, le juge John Roberts, pourtant nommé par G.W. Bush. Le résultat aurait-il été le même si G.W. Bush en personne avait eu la possibilité de prendre part au vote ?

 

 

Les réactions virulentes et violentes des élus républicains, et notamment de Mitt Romney qui promet d’abroger la loi le premier jour de son mandat s’il est élu, témoignent du séisme politique dont sont « victimes » aujourd’hui les opposants à cette loi. Barack Obama n’a bénéficié d’aucune chance pour expliquer sa victoire.  Dans un combat politique rempli d’écueils, il a courageusement saisi l’opportunité d’aller affronter les républicains sur un terrain idéologique que l’on croyait miné pour les démocrates. Grâce à lui, 32 millions d’américains supplémentaires vont pouvoir désormais bientôt bénéficier d’un accès (même partiel) aux soins, sans que leur vie et leur emploi ne soient plus directement menacés par une maladie ou un accident de la route sans gravité. Cette « chance » historique ne mériterait-elle pas que la loi s’appelle désormais la « Barack Care » ?!

La santé : bien public, bien fragile…

Edito de Grotius International – Novembre 2011 www.grotius.fr

Les conséquences politiques, économiques et sociales de la crise de la dette, comme les solutions préconisées vont vraisemblablement affecter l’intégrité des systèmes de santé en Europe et au delà. Effacement partiel de la dette, ajustement structurel avec réduction drastique des dépenses publiques et privatisation des services publics, rappellent les douloureux remèdes appliqués il y a quelques années au continent africain par le Fonds Monétaire International et la Banque Mondiale. Avec l’« efficacité thérapeutique » que l’on connait…

La santé, comme l’éducation, fait pourtant partie des piliers sur lesquels se construit une société, sur laquelle s’est construite notre société. En Europe comme ailleurs, le combat pour une santé solidaire et égalitaire[1] devient plus que jamais une nécessité, mais est-ce réellement l’objet d’initiatives comme le Global Health[2] ? Vaste débat que nous initions aujourd’hui au sein de Grotius International. 

La débâcle du système de santé en Grèce 

Un article récent de la revue médicale The Lancet a rapporté les effets sanitaires  de la crise économico-sociale sans précédent qui frappe la Grèce. Contrairement au raisonnement linéaire qui voudrait que le recul de prise en charge sanitaire de la population grecque soit uniquement lié à l’incapacité financière de se soigner, ce sont d’autres facteurs, principalement d’ordre organisationnel et gestionnaire au sein du système de santé grec, qui expliquent l’actuel déficit sanitaire dont souffre aujourd’hui la population grecque. Les délais d’attente, les distances à parcourir pour trouver une structure de santé, les coupes massives des budgets hospitaliers (-40%), le manque de personnel et les pratiques de corruption pour bénéficier d’un soin, en sont les principales causes. Comme le montre cette étude, les populations vulnérables sont les plus touchées par la dégradation du système de santé grec, mais ce ne sont plus les seules. Les activités de soins de santé primaire réalisées par les équipes de Médecins du Monde Grèce ont ainsi augmenté de façon exponentielle entre 2007 et 2010. Ainsi, les exclus sanitaires ne se comptent plus seulement à la périphérie – populations immigrées, sans papiers, toxicomanes… – mais atteignent désormais le centre – c’est-à-dire les classes moyennes – rendant cette précarisation bien plus visible et, de facto, bien plus effrayante. 

La médecine humanitaire : « ici » ou « là bas » ? 

Pendant longtemps, la médecine humanitaire a été pensée et perçue comme une médecine exotique, parfois même tropicale, avec le relent non-dit d’un néocolonialisme souvent critiqué[3]. A l’inverse, la médecine pratiquée dans nos pays occidentaux, et particulièrement en France,  a toujours bénéficié d’une image d’excellence et de technicité, particulièrement dans le système public. Pourtant, inexorablement, ces frontières tendent à s’estomper car la médecine elle aussi subit les transformations imposées par les dérives de la mondialisation.  La médecine humanitaire se pratique aujourd’hui « ici et là bas », et peut-être demain plus « ici » que « là bas », comme en France où plus de 8 millions de personnes vivent en dessous du seuil de pauvreté.  Ainsi, les activités de MDM auprès des populations Roms en France s’apparentent énormément, tant sur les besoins identifiés que sur les modalités logistiques à déployer, à celles utilisées dans les camps de déplacés et de réfugiés, en Côte d’Ivoire, en République Démocratique du Congo, ou en Haïti. Et pourtant, l’attitude des autorités dans les pays européens à l’égard de ces différentes populations en situation de précarité (voire de danger) est bien celle du « deux poids, deux mesures ». Penser que la distance abolit les problèmes témoigne d’une incapacité à appréhender  la réalité contemporaine, celle d’une interdépendance permanente, que n’arrêtent ni les expulsions par charters, ni les patrouilles coûteuses de FRONTEX, ni les discours politiques démagogiques et sécuritaires.  Parler des grands brûlés en Afghanistan et de la difficulté de leur prise en charge,  renvoie aussi aux expulsions d’Afghans dans un pays en guerre. Exiger de tous les médecins hospitaliers français le signalement à leurs autorités sanitaires des libyens qui viendraient à être hospitalisés[4] relève d’une critiquable stigmatisation fondée sur la nationalité et d’un certain cynisme politique, alors que les cendres de la guerre en Libye sont encore fumantes ! 

Quelles solutions possibles ? 

Le vœu affiché par certains d’une Sécurité Sociale mondiale est certes louable mais difficilement réalisable, et cela pour au moins deux raisons. Tout d’abord les difficultés économiques actuelles et l’idéologie entrepreneuriale sous-tendant les  solutions dégagées, entre autres, par les pays de l’Union Européenne, rendent cette option politique très peu réaliste (les promesses sont bien sûr gratuites…). Ensuite,  parce qu’il s’agirait de décliner verticalement un modèle social occidental, prenant ses racines dans notre pays à l’issue de la seconde guerre mondiale, mais dont l’exportation mondialisée et uniforme parait beaucoup plus incertaine. Le modèle de solidarité observable dans chaque pays est un « construit » qui se fonde sur une histoire et sur une sociologie donnée, mais surtout qui relève de la volonté politique et collective d’une nation à faire preuve de solidarité. Les périodes de crises financières sont malheureusement plus propices à la rétractation et à la stigmatisation des différences qu’à l’ouverture et au partage des fardeaux.  Pourtant, si cette idée généreuse d’un « accès aux soins pour tous » mérite d’être défendue aujourd’hui,  elle doit l’être d’abord à l’échelon local, à la hauteur de la vie réelle des gens, et non dans des instances macro-politiques comme le G20 qui n’iront pas au-delà des déclarations de bonnes intentions. Elle doit également être défendue avec le regard critique de ceux qui en bénéficieraient, et non avec le regard bienveillant du « distributeur de bonheur ». 

Inverser le regard et se repositionner à l’échelle locale sont essentiel pour changer véritablement la donne. Cela n’empêche pas, bien au contraire, de faire de la santé un enjeu de débat public et politique, ici et là bas, car la « la solidarité est une politique d’avenir »[5] .  

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[1] A. Grimaldi et al. « Manifeste pour une santé égalitaire et solidaire » Ed Odile Jacob, 2011 

[2] Concept globalisant, transdisciplinaire, à la jonction de la médecine, de la démographie, de l’économie politique, de l’épidémiologie, et de la sociologie.

[3] B. Hours «  L’idéologie humanitaire ou le spectacle de l’altérité perdue » Ed L’Harmattan, 1998 

[4] sous prétexte d’une présence médicale française à l’hôpital de Benghazi et de patients libyens transférés en France qui seraient porteurs de germes multi-résistants aux antibiotiques 

[5] A . Grimaldi et al. Ibidem 

Les conséquences éthiques du 11 septembre: la prise en charge médicale des prisonniers de Guantanamo

Le 2 mai 2011, suite à un article publié par des médecins américains dans la revue Plos One, j’ai écrit un éditorial intitulé « Guantanamo: l’éthique médicale mise au pas ».

Il ne remet absolument pas en cause la terrible tragédie qui a frappé les Etats-Unis mais dresse un tableau inquiétant des dérives éthiques commises au nom de la lutte anti-terroriste. Au final, elles n’ont pas permis de faire cesser le terrorisme (dont le rôle est dévolu aux forces civiles et militaires anti-terroristes, et en aucun cas aux médecins) et ont brisé des tabous au nom de la Sécurité Nationale.

 C’est une réflexion sur l’éthique médicale que je soumets aux lecteurs, et non pas une leçon que je donne.

En cette période de commémoration des attentats du 11 septembre, l’enjeu éthique est devenu un enjeu politique, et déterminera le cadre à venir des moyens utilisables au nom de la lutte contre le terrorisme.

Jérôme Larché

Médecin, Directeur Délégué de Grotius International

Enseignant à l’IEP de Lille – Chercheur associé à la Fondation pour la Recherche Stratégique

Ancien membre du CA de Médecins du Monde

Le gouvernement veut expulser les étrangers malades: Nous, médecins, continuerons à les soigner

Communiqué de presse – mercredi 4 mai 2011 

Aujourd’hui, le droit français prévoit qu’une personne de nationalité étrangère, résidant en France, et atteinte d’une maladie  grave, a droit à une carte de séjour pour soins et ne peut être expulsée si elle n’a pas la garantie d’un accès effectif à une prise en charge médicale dans son pays d’origine. 

Depuis quelques mois, le projet de loi relatif à l’immigration remet substantiellement en cause ce droit au séjour pour soins et cette protection contre l’éloignement des étrangers malades. Le processus législatif a aggravé les restrictions au gré des navettes parlementaires ; il touche très bientôt à sa fin avec la commission mixte paritaire ce 4 mai.  Aussi, face aux enjeux en cause, nous, médecins de terrain, engagés dans des associations, des sociétés savantes ou des syndicats, avons interpellé, ensemble, le Premier ministre fin mars pour connaitre sa position et tenter d’infléchir le cours des choses. 

Après un premier refus de dialogue de sa part et devant notre insistance, nous avons été finalement reçus par son cabinet le vendredi 29 avril. Nous lui avons fait valoir combien le dispositif actuel, clair et encadré, répondait à des objectifs fondamentaux de santé individuelle et de Santé publique. Nous lui avons indiqué en quoi cette réforme était injustifiée compte tenu de la stabilité et de la faiblesse du nombre de cartes de séjour délivrées dans ce cadre (28 000) et de l’absence avérée de migration thérapeutique.

Nous lui avons montré en quoi la réforme envisagée était dangereuse : péril de la santé et de la vie des personnes concernées, menace pour la santé publique, atteinte au secret médical, entrave au contrôle effectif du juge, et augmentation des dépenses publiques. Notre échange a démontré combien il était nécessaire d’expliciter les enjeux en cause tant ils apparaissaient avoir été sous-évalués. Aujourd’hui, si le gouvernement persiste à restreindre le droit au séjour pour soins, c’est en connaissance de cause et en toute responsabilité qu’il va mettre en grave danger la santé de 28 000 personnes.

En cas d’expulsion, et faute d’un accès effectif aux soins, ces personnes seraient exposées à un risque vital. En tout état de cause, nous, médecins, continuerons à soigner toutes les personnes nécessitant des soins, quels que soient leur nationalité et leur statut administratif, conformément à nos principes déontologiques. 

Dr Bruno SPIRE, Président de AIDES                                       Dr Pierre LOMBRAIL, Président de la SFSP     

Dr Didier FASSIN, Président du COMEDE                    

Dr Patrick DUBREIL, Président du SMG 

Dr Marie-Pierre ALLIE, Présidente de MSF Dr Olivier BERNARD, Président de MDM                                   

Dr François WILTHIEN, Vice-président de MGFrance 

Dr Carine FAVIER, Présidente nationale du Planning familial 

Dr Jean-Pierre GEERAERT, Représentant du COMEGAS  Dr Nathalie DE CASTRO et Dr Matthieu LAFAURIE, initiateurs de l’Appel « accessibilité effective » signé par 1 400 médecins 

Contacts : 
Florence Priolet/
Annabelle Quenet (
Médecins du Monde) – 01 44 92 14 31/14 32 Dr Matthieu Lafaurie (initiateur de l’Appel « accessibilité effective ») – 06 70 84 18 53  Dr Arnaud Veïsse (COMEDE) – 06 68 60 38 24 Adeline Toullier (AIDES) – 06 20 29 86 43 

L’enfer des toxicomanes de Kaboul

Au cours du mois de décembre 2010, je me suis rendu en Afghanistan, auprès des membres de l’équipe de Médecins du Monde (MDM). Ensemble, nous avons rencontré les toxicomanes de Kaboul, ceux qui sont dans la rue et ceux que MDM a déjà pris en charge. Ce témoignage est pour eux et pour nos équipes.

Avec plus de 5000 seringues échangées, une centaine de patients hospitalisés pour des durées courtes, plus de 70 patients sous méthadone, des heures entières de discussion avec ces « usagers », et un patient travail de plaidoyer auprès des différentes autorités concernées (santé, police,…), MDM apporte aux problèmes liés à la toxicomanie en Afghanistan un début de réponse opérationnelle ainsi qu’une méthodologie déjà expérimentée avec succès en France et en Serbie.  On estime que l’Afghanistan, qui produit actuellement plus de 90% de l’opium mondial, compte 1 million de toxicomanes. Si certains d’entre eux sont restés dans les zones productrices, beaucoup sont désormais présents sur Kaboul et la fermeture du Centre Culturel russe, où ils se regroupaient autrefois, n’a fait que renforcer leur isolement et leurs difficultés. Depuis plus de 2 ans, cinq fois par semaine, les équipes de Médecins du Monde parcourent Kaboul dans les endroits où se réfugient spécifiquement les toxicomanes, populations vulnérables parmi les vulnérables. Comportant une majorité d’hommes vivant dans des conditions extrêmes, ils sont soumis à une véritable exclusion sociale et sanitaire. 

Quotidiennement, les équipes de MDM vont arpenter les zones dans lesquelles ils s’abritent et survivent. L’une d’entre elles sont les canaux à ciel ouvert d’évacuation des égouts de la ville de Kaboul. Reposant à même le sol, au milieu des détritus et des matières fécales, dans des patous (châles de laine typique en Afghanistan) ou sous des couvertures sales, ils s’injectent ou « sniffent » leur dose d’héroïne, qui coûte de 3 à 5 US dollars le gramme. On trouve parmi eux des Pachtouns, des Ouzbeks, des Tadjiks, ou encore des Hazaras. Dans cette diversité ethnique, la plupart ont une vingtaine d’années, certains sont plus âgés…et d’autres biens plus jeunes. Beaucoup d’entre eux, notamment les Hazaras, ont débuté leur toxicomanie en Iran, où ils étaient allés chercher du travail. Un dialogue précaire, mais de confiance, a pu s’instaurer avec les équipes d’ « outreach workers » de MDM, souvent d’anciens toxicomanes. Ils discutent avec eux, les réconfortent, leur donnent des kits de seringues propres, et leur permettent d’accéder à des soins de petite nécessité et au programme de substitution à la méthadone.  Un peu plus loin, nous rencontrons d’autres toxicomanes, sous le « Pulisorta Bridge », au dessus duquel passe un flot incessant de voitures et de piétons, absolument indifférents à la vie souterraine qui se déroule deux mètres au dessous d’eux. Dans une pénombre d’enfer et un froid glacial, les signes de vie se devinent à des nuages intermittents de buée humaine et aux scintillements discrets des feuilles d’aluminium dans lesquels la drogue est chauffée puis inhalée. Brutalement, des policiers apparaissent, chassant avec leurs pieds les hommes accroupis et leur criant des paroles agressives. Nos équipes s’interposent alors avec calme, expliquant la nature de notre travail. Se ravisant dans leur attitude ouvertement hostile, les policiers, dont il est avéré qu’un nombre non négligeable d’entre eux sont toxicomanes, ordonnent à 3-4 toxicomanes de les suivre. Je comprends alors qu’il ne s’agit pas d’une arrestation, mais que ces hommes sont réquisitionnés par la police pour effectuer toute une série de tâches ménagères au sein même du poste de police ! Après avoir été corvéables à merci, ils seront « libérés » à la fin de la journée, et ces réquisitions parfaitement illégales se déroulent ainsi quotidiennement… 

Ce jour de décembre,  d’autres hommes se sont regroupés dans un canal d’évacuation d’égout semi-gelé de Kaboul, accroupis comme le font habituellement les habitants du sous-continent indien, et en train de s’injecter leur dose. Là encore, l’irruption brutale de la police rompt le calme relatif qui s’était instauré entre nous. Cette fois-ci, les policiers ont dans l’intention de saisir l’argent et les téléphones portables, une pratique très habituelle de racket et de corruption envers ces populations déjà fortement précarisées. Notre présence et notre intervention négociée mettent fin à ces demandes et les policiers repartiront – pour une fois – bredouilles. Le dernier endroit visité s’appelle Doshaw, un quartier populaire du centre-ville de Kaboul. Semblables à des termitières géantes, sont rassemblées les briquèteries, grands fours aux dômes arrondis, et qui recèlent, dans leurs contrebas, des galeries creusées pour trouver l’argile nécessaire. Dans ces anfractuosités troglodytes, semi-naturelles et semi-industrielles, se cachent des centaines de toxicomanes. Il faut plonger dans ces grottes sombres pour les voir, et l’on sent que le premier sentiment qu’ils ressentent est de la crainte. Ils vivent réellement sous terre et forment, la nuit, une « ville-vie » souterraine. Un d’entre eux me montre une plaie infectée de la main extrêmement profonde ainsi qu’une plaie du cuir chevelu de plusieurs centimètres. Après avoir effectué les premiers soins, je reçois de sa part un sourire édenté gratifiant, qui ne résout pourtant pas la difficulté de sa situation – et celle de ses semblables -, soumis à des violences récurrentes de la part des policiers et du voisinage, et n’ayant aucun accès au système de soins afghan.  En effet, au-delà de la prise en charge de la toxicomanie et d’une indispensable stratégie de réduction des risques associant échange de seringues puis substitution par la méthadone, nous faisons le constat terrible que cette population est ostracisée au point de se voir refuser systématiquement l’entrée des hôpitaux publics de la ville. Inadmissible sur le plan déontologique, cette attitude des personnels soignants est pourtant le reflet d’une réalité, celui d’une perception négative vis à vis de personnes qui ne comptent pas. Un argument médical (état du patient trop grave ou pas assez grave, médicaments ou moyens  nécessaires pour traiter la pathologie causale non disponibles,…) est toujours subtilement avancé pour justifier le refus mais la réalité brute est que MDM n’a jamais pu faire admettre un seul patient toxicomane dans une structure publique hospitalière de Kaboul. 

Néanmoins, les choses bougent et il semble que le Ministère de la Santé commence à se préoccuper de l’impact sanitaire lié à la toxicomanie, notamment sur le plan de l’épidémie à VIH et des infections liées au virus de l’hépatite C. Les relations avec le Département de Lutte contre les Narcotiques, ministère de référence pour l’importation de méthadone, sont par contre plus tendues, et pour deux raisons principales. La première est que leurs priorités se focalisent plus dans la lutte contre le trafic des stupéfiants que dans les effets sanitaires de ce trafic. La deuxième est que beaucoup de médecins de ce ministère travaillent aussi dans des cliniques privées de « détoxification », c’est à dire en fait un sevrage brutal, avec une rémunération de l’ordre de 250 US dollars par patient. Involontairement, l’action de MDM s’est donc mise en concurrence avec ce « business » local, lucratif mais inefficace puisque le taux de rechute des usagers d’héroïne traités avec cette méthode est proche de 100%.  Que ce soit dans les canaux d’égouts, au milieu des poubelles sous les ponts de Kaboul, ou encore dans de véritables termitières géantes creusées par l’homme, ils sont là, entre eux, à partager au su de tous leur dose d’héroïne. Etre à leur contact, discuter avec eux pendant leur « shoot », être témoin des manœuvres d’intimidation, de racket, voire de travail forcé de la police, est pourtant d’une violence émotionnelle insoupçonnable. En effet, malgré leur situation, ces hommes ne sont pas éteints. Ils recèlent encore une humanité intacte, alors que leur environnement et leurs conditions de vie sont d’un dénuement total. 

Le triple échec de la responsabilisation des malades

 Lu dans Le Monde (édition du 10 cdécembre 2010)

Par David Belliard, journaliste, et Alix Beranger, experte pour la Fondation de France et consultante sur les questions de santé et d’action sociale

En instaurant un droit annuel d’entrée de 30 euros pour les bénéficiaires de l’Aide médicale d’Etat (AME), le gouvernement franchit une nouvelle étape dans sa politique de responsabilisation des malades. Fondée sur le postulat que notre état de santé dépend principalement de nos comportements individuels, cette politique vise à freiner l’accès aux soins à des malades au motif que la solidarité nationale ne doit pas prendre en charge ce qui relèverait de choix individuels. Suspectés a priori de profiter du système, les usagers sont de plus en plus mis à contribution. L’instauration du « 1 euro non remboursable » en 2004, les franchises médicales de 50 euros maximum en 2008, l’augmentation du forfait hospitalier à 18 euros en 2009 répondent au même objectif que les 30 euros de droit annuel pour l’AME : diminuer les dépenses de santé en « responsabilisant » les usagers.

En instaurant un droit annuel d’entrée de 30 euros pour les bénéficiaires de l’Aide médicale d’Etat (AME), le gouvernement franchit une nouvelle étape dans sa politique de responsabilisation des malades. Fondée sur le postulat que notre état de santé dépend principalement de nos comportements individuels, cette politique vise à freiner l’accès aux soins à des malades au motif que la solidarité nationale ne doit pas prendre en charge ce qui relèverait de choix individuels. Suspectés a priori de profiter du système, les usagers sont de plus en plus mis à contribution. L’instauration du « 1 euro non remboursable » en 2004, les franchises médicales de 50 euros maximum en 2008, l’augmentation du forfait hospitalier à 18 euros en 2009 répondent au même objectif que les 30 euros de droit annuel pour l’AME : diminuer les dépenses de santé en « responsabilisant » les usagers.

Cette politique est un échec. Sur le plan social, elle a eu pour principal effet l’augmentation spectaculaire des inégalités en matière d’accès aux soins. L’instauration des franchises tout comme les vagues de déremboursements de médicaments ont diminué le niveau de prise en charge des soins par l’Assurance-Maladie. Par ailleurs, les dépassements d’honoraires dans les grandes agglomérations et les déserts médicaux dans les zones rurales ou montagneuses creusent l’écart entre ceux qui peuvent s’offrir une visite chez le médecin et les autres. Les conséquences sont extrêmement lourdes pour les populations les plus précaires bien sûr, mais aussi pour les travailleurs pauvres et, fait nouveau, pour une partie de la classe moyenne. Près de 9 millions de personnes ont renoncé à des soins pour raisons budgétaires en 2008.

Cette situation est dramatique sur le plan sanitaire. En effet, plus la prise en charge d’une pathologie est retardée, plus les risques d’aggravation et de complication augmentent. L’hôpital, et notamment les services d’urgence, deviennent le principal lieu d’accueil pour une part toujours plus grande de la population à un moment où les établissements hospitaliers sont particulièrement fragilisés par des fermetures et la mise en œuvre d’une réforme « Hôpital, patients, santé, territoires » incompréhensible et incohérente. In fine, ni la médecine de ville, trop chère ou trop rare, ni l’hôpital, désorganisé et sous-dimensionné, ne sont plus en capacité d’accueillir et d’accompagner dans de bonnes conditions un nombre croissant de malades.

SOLIDARITÉ NATIONALE

Malgré ces résultats désastreux, nos dépenses de santé ont continué d’augmenter dans les mêmes proportions que pour les autres pays de l’OCDE. L’amélioration constante des soins et, dans une moindre mesure, le vieillissement de la population continuent à favoriser l’augmentation des dépenses, sans que les mesures de responsabilisation des usagers ne parviennent à les contenir. Parallèlement, la crise économique a mécaniquement provoqué la diminution des recettes de l’Assurance-Maladie et accentué son déficit. Les bricolages du gouvernement sur le transfert de la dette sociale à la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) montrent qu’aucune réflexion n’a été menée pour résoudre de manière pérenne les besoins de financements de notre système de santé.

A la politique de responsabilisation, inefficace et contre-productive en termes de santé publique, doit répondre une autre logique fondée sur la solidarité nationale et l’accès aux soins pour tous et toutes. Les lignes de cette nouvelle politique sont déjà connues : plus grand effort sur la prévention, remodelage de la chaîne de soins en vue d’une meilleure articulation des acteurs entre eux, réforme des modes de rémunération des médecins en ville, indépendance des praticiens et des malades vis-à-vis du « business » de la santé, prise en compte effective des facteurs environnementaux, sociaux et culturels dont les conséquences sur notre état de santé sont prégnants, et refonte des modes de financements de l’Assurance-Maladie. Cette nouvelle politique de santé publique exige de l’ambition et du courage. Ce sont les conditions au renouveau de notre système de santé.

Cette politique est un échec. Sur le plan social, elle a eu pour principal effet l’augmentation spectaculaire des inégalités en matière d’accès aux soins. L’instauration des franchises tout comme les vagues de déremboursements de médicaments ont diminué le niveau de prise en charge des soins par l’Assurance-Maladie. Par ailleurs, les dépassements d’honoraires dans les grandes agglomérations et les déserts médicaux dans les zones rurales ou montagneuses creusent l’écart entre ceux qui peuvent s’offrir une visite chez le médecin et les autres. Les conséquences sont extrêmement lourdes pour les populations les plus précaires bien sûr, mais aussi pour les travailleurs pauvres et, fait nouveau, pour une partie de la classe moyenne. Près de 9 millions de personnes ont renoncé à des soins pour raisons budgétaires en 2008.

Cette situation est dramatique sur le plan sanitaire. En effet, plus la prise en charge d’une pathologie est retardée, plus les risques d’aggravation et de complication augmentent. L’hôpital, et notamment les services d’urgence, deviennent le principal lieu d’accueil pour une part toujours plus grande de la population à un moment où les établissements hospitaliers sont particulièrement fragilisés par des fermetures et la mise en œuvre d’une réforme « Hôpital, patients, santé, territoires » incompréhensible et incohérente. In fine, ni la médecine de ville, trop chère ou trop rare, ni l’hôpital, désorganisé et sous-dimensionné, ne sont plus en capacité d’accueillir et d’accompagner dans de bonnes conditions un nombre croissant de malades.

SOLIDARITÉ NATIONALE

Malgré ces résultats désastreux, nos dépenses de santé ont continué d’augmenter dans les mêmes proportions que pour les autres pays de l’OCDE. L’amélioration constante des soins et, dans une moindre mesure, le vieillissement de la population continuent à favoriser l’augmentation des dépenses, sans que les mesures de responsabilisation des usagers ne parviennent à les contenir. Parallèlement, la crise économique a mécaniquement provoqué la diminution des recettes de l’Assurance-Maladie et accentué son déficit. Les bricolages du gouvernement sur le transfert de la dette sociale à la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) montrent qu’aucune réflexion n’a été menée pour résoudre de manière pérenne les besoins de financements de notre système de santé.

A la politique de responsabilisation, inefficace et contre-productive en termes de santé publique, doit répondre une autre logique fondée sur la solidarité nationale et l’accès aux soins pour tous et toutes. Les lignes de cette nouvelle politique sont déjà connues : plus grand effort sur la prévention, remodelage de la chaîne de soins en vue d’une meilleure articulation des acteurs entre eux, réforme des modes de rémunération des médecins en ville, indépendance des praticiens et des malades vis-à-vis du « business » de la santé, prise en compte effective des facteurs environnementaux, sociaux et culturels dont les conséquences sur notre état de santé sont prégnants, et refonte des modes de financements de l’Assurance-Maladie. Cette nouvelle politique de santé publique exige de l’ambition et du courage. Ce sont les conditions au renouveau de notre système de santé.